人間ドックオンライン仮予約フォーム
  1. ご予約は、申込み日より10日以降の日付をご入力ください。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 送信後、折り返し自動で返信メールを送らせていただきます。迷惑メール対策でフィルタを使用されている方は、お手数ですが”healthcare@ooc-whc.net”からのメール受信を許可してください。
    なお、返信メールが届かない方は、お手数ですがその旨をこちらまでお知らせください。
  4. この時点では仮予約となります。予約が確定しましたら、お電話にてご連絡させていただきます。

◆ご自身についてご記入ください。
*ご希望日

※ ご予約は、申込み日より10日以降の希望日を必ず第3希望までご記入ください。

第1希望日:平成

第2希望日:平成

第3希望日:平成

*氏名(漢字)
(姓と名の間はスペースを一つ空けてください。)
*ふりがな
(姓と名の間はスペースを一つ空けてください。 )
*生年月日
*性別

男 

*年齢
*郵便番号  
-(ハイフン)なしの7ケタ
*住所
※ マンション・コーポ名、部屋番号までご記入ください。
*電話番号  
-(ハイフン)なしの10ケタまたは11ケタ
※ 当院から予約確定等のご連絡をさせて頂きます。
*e-mail(携帯・PCどちらでも可)
(確認用)
*当院受診歴

有  ⇒ 診察券番号をお知らせください。(任意)
        

*希望コース
  コース 価格 検査時間
レディーススペシャル
(セレクトリラクゼーション付き)
43,200円

2018年1月4日(木)~3月31日(土)まで
ハピネス企画特別価格 32,400円

約3時間半
メンズスペシャル
(セレクトリラクゼーション付き)
37,800円

2018年1月4日(木)~3月31日(土)まで
ハピネス企画特別価格 27,000円

約3時間
ベーシック
(セレクトリラクゼーション付き)
36,200円 約3時間
脳ドック 37,800円

2018年1月4日(木)~3月31日(土)まで
ハピネス企画特別価格 27,000円

約2時間
yourセレクトドック 23,760円 約2時間
セレクトリラクゼーションは、あんま、フットケア、エステの中から当日選んで頂けます。
コースに含まれる胃部検査は胃レントゲン検査です。
胃レントゲンを胃カメラに変更される場合は月・水・土曜日でご予約ください(差額3,780円が必要)。ご希望の方はチェックを入れてください。⇒
上記ドックにはお食事のあるコースがございます。食物アレルギーのある方は下記にご記入ください。 例)青魚
オプション検査
すべてのドックコースにオプション検査を加えることができます。
ご希望の方のみお選びください。
検査名に ★ がついている検査は、プランに含まれている場合がございます。予約が必要ない検査に関しましては、検査当日にスタッフと相談して決めて頂くこともできます。
種別   検査方法 検査名 予約 検査費用
大腸がん 血液 腫瘍マーカー(CEA)   2,160円
血液 腫瘍マーカー(CA19-9)   2,160円
便 便潜血検査★ 3,240円
胃がん・胃潰瘍 血液 萎縮性胃炎マーカー(ペプシノゲン)   3,240円
血液 腫瘍マーカー(CEA)   2,160円
血液 腫瘍マーカー(CA19-9)   2,160円
内視鏡 胃カメラ 12,420円
レントゲン 胃X線検査★ 8,640円
血液尿 血中ヘリコバクター・ピロリ抗体検査   2,160円
肝臓がん 血液 腫瘍マーカー(AFP)   2,160円
膵臓・胆道がん 血液 腫瘍マーカー(CEA)   2,160円
血液 腫瘍マーカー(CA19-9)   2,160円
肺がん 喀痰 喀痰細胞診検査 2,160円
血液 腫瘍マーカー(シフラ)   2,376円
血液 腫瘍マーカー(CEA)   2,160円
卵巣がん 血液 卵巣がん腫瘍マーカー(CA125)   2,160円
子宮がん 血液 子宮頸がん腫瘍マーカー(SCC抗原)   2,160円
内診 子宮頸がん検査(子宮頸部細胞診検査)★   5,400円
内診 子宮体がん検査(子宮内膜細胞診検査)   5,400円
内診 子宮頸がんウイルス検査(HPV)   3,780円
乳がん 血液 腫瘍マーカー(CA15-3)   2,160円
レントゲン マンモグラフィ★ 5,400円
超音波 乳房超音波検査★ 5,400円
膀胱がん 尿 尿細胞診検査   2,160円
前立腺がん 血液 腫瘍マーカー(PSA)★   2,160円
心不全 血液 心不全リスク検査(NTproBNP)   2,160円
動脈硬化 血圧測定 動脈硬化度検査   2,160円
性行為感染症 内診 頸管クラミジアPCR検査   2,700円
内診 膣分泌物細菌培養検査   2,110円
骨粗鬆症 レントゲン 骨塩量測定(DEXA)法査 3,240円
更年期 血液 更年期血液検査(E2、FSH)   3,240円
月経不順 血液 月経不順検査(LH、FSH、テストステロン、E2、FreeT3、プロラクチン、TSH、FreeT4)   11,340円
甲状腺機能 血液 甲状腺機能検査(TSH+FreeT4)   2,700円
アレルギー 血液 アレルギー検査39項目(View39)   16,200円
MRI MRI 1.頭部 16,200円
MRI 2.頸椎 16,200円
MRI 3.腰椎 16,200円
MRI 4.上腹部(肝臓・胆のう・腎臓・膵臓) 16,200円
MRI 5.骨盤(子宮・卵巣・前立腺・膀胱) 16,200円
その他 リラクゼーション(あんま等)★ 3,240円


◆当院を選ばれた理由をお聞かせください。
 (複数回答可)

  当院ホームページを見て
  インターネットを見て(病院検索、口コミサイトなど)
  家(実家)から近い
  家族 ・友人からの紹介
  医療機関からの紹介
  雑誌などを見て
  看板・広告を見て
  その他


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